第三四六對-動眼神經;滑車神經;外展神經

解剖生理

(1)動眼神經︰起自中腦上丘水平的動眼神經核，大腦導水管腹側的中央灰質中，包括外側核、縮瞳核及中核，依次排列成行，
其縴維向腹側發射，經過紅核，由大腦腳內側穿出，在大腦後動脈和小腦上動脈之間穿過，與後交通動脈伴行，向
前經過海綿竇之側壁，從眶上裂人眶，其中外側核為主核，左右外側核頭端分開，尾端相靠近，從頭到尾依次為提上瞼肌核、
上直肌核、內直肌核、下斜肌核、下直肌核，它們發出縴維分布于提上瞼肌、上直肌、內直肌、下斜肌、下直肌；
動眼神經上端的縮瞳核[愛韋(Edinger—westphal)核]發出的副交感縴維止于眶內睫狀神經節和副節(鞏膜外層節)處，
再換神經元後縴維分別支配縮瞳、晶狀體變厚而視近物；由中核發出縴維到兩眼內直肌，支配眼球集合運動。

Cranial nerves Ill, IV, and VI The oculomolor (Ill), trochlear (IV), and abducent (VI) nerves are examined together. Since they collectively mediate ocular motility. The sixth nerve supplies the lateral rectus muscle, which abducts the eye. The fourth nerve supplies the superior oblique muscle, which depresses the adducted eye and intorts the eye in other positions. The third nerve supplies all the other extraocular muscles (super,or rectus, medial rectus. inferior rectus. inferior oblique, and levator palpebrae). It also has an autonomic component that controls pupitiar Constriction and accommodation.

(2)滑車神經︰滑車神經核位于中腦下丘平面，動眼神經核下端，大腦導水管腹側中央灰質中，其縴維走向背側頂蓋，在頂蓋與
上髓帆交界處交叉後在下丘下緣出腦干，再繞向腹面，穿過海綿竇，與動眼神經伴行，經眶上裂進入眶內，支配上斜肌。

(3)展神經(原稱外展神經)︰展神經核位于橋腦下部水平，第四腦室底靠近中線處面丘深部灰質中，其縴維由橋腦腹面與延髓交界處
穿出，向前上方走行，越過顳骨岩尖及蝶鞍兩側海綿竇之外側壁，在顱底經較長的行程後，經眶上裂進入眶內，分布于外直肌，
在顱內行程較長，最易受損。

在眼外肌中只有外直肌及內直肌是向單一水平方向運動的，其他肌肉都有向幾個方向運動的功能，可互相協同，也可互相抵消，
使向某一方向的運動得以完成。如上斜肌、下斜肌幫助外直肌外展時，它們的向下同向上力量、內旋同外旋力量相抵消。上直肌、
下斜肌同時收縮時，使眼球向上，而其內收同外展的力量，內旋同外旋的力量相抵消。

在眼球外轉23。時，上直肌便變成了純粹的上提肌，下直肌變為純粹的下降肌；在眼球極度內轉時，上斜肌則變為下降肌，
下斜肌變成了上提肌。復視檢查即是各眼外肌的主要收縮方向為基礎的。

檢查

Note the size and shape of each pupil and its reactivity to a strong light. Then test for the convergence reaction by asking the patient to cross the eyes, looking at the tip of the nose. About 15% of people with normal eyes have pupils of different sizes, called anisocoria. If this condition is Physiologic, the pupils should maintain their relative sizes in both bright and dim light: a disparity accentuated in dim light suggests Horner's syndrome. Assess ocular motility by having the patient follow a fingerin all cardinal directions of gaze while you look for a lag of movement. A fine nystagmus at the extremes of gaze is not pathologic. A finding of oculomotor paresis demands careful reassessment of the pupils. In combined internal and external ophthalmoparesis, the affected pupil will be larger and poorly reactive:a diagnosis of posterior communicating artery aneurysm must be considered. Pupil-sparing third-nerve palsies most often have a vascular basis, but not always.

動眼神經、滑車神經及展神經主管眼球運動，動眼神經支配提上瞼肌，上、下、內直肌，及下斜肌、瞳孔括約肌、睫狀肌。
檢查時應注意︰ヾ眼裂︰大小，兩側是否等大，上瞼有無下垂。ゝ眼球位置︰在直視情況下有無突出或下陷、斜視或同側偏斜。
ゞ眼球運動︰有無眼球運動有受限，並有否復視，有無眼球震顫。々瞳孔︰瞳孔的位置、形狀、大小，兩側是否等大。
瞳孔對光反應，用手電筒光側面照射瞳孔，當一眼受光刺激時引起該眼瞳孔收縮(直接對光反應)，同時也使另一眼瞳孔收縮
(間接對光反應)。調節輻輳反應的檢查可令病者注視遠方的物體數秒鐘後，突然注視其面前僅數厘米的檢查者手指，
此時可見雙眼球內收，雙瞳孔縮小。

臨床意義

(A)眼肌麻痹︰眼球運動功能障礙有周圍性、核性、核間性及核上性4種。如眼肌麻痹僅限于眼外肌而瞳孔散縮功能正常者，
稱眼外肌麻痹；相反的情況，稱眼內肌麻痹；如眼內肌與眼外肌均麻痹，稱全眼肌麻痹。

1)周圍性眼肌麻痹︰
ヾ動眼神經麻痹︰眼肌麻痹的共同表現為眼球運動受限或完全障礙。動眼神經麻痹表現為上瞼下垂，有外斜視、復視、瞳孔散大、
光反射及調節反射消失，眼球聚合障礙。不能向上、向內運動，向下運動亦受到很大限制。因上瞼下垂，復視常被掩蓋。
ゝ滑車神經麻痹︰為上斜肌麻痹，眼球歪斜多不明顯。但其單獨發病少見，常合並動眼神經麻痹，患眼向下向外運動減弱，
並有明顯復視。
ゞ展神經麻痹︰內斜視，因外直肌麻痹，與內直肌失去拮抗而引起。眼球不能外展，頭部歪斜，有復視。
臨床上動眼、滑車及展神經合並麻痹多見，產生完全眼肌麻痹。眼球固定于中間位，向前直視，向各方向運動均不能完成，
瞳孔散大，對光反射及調節反射均消失。

2)核性眼肌麻痹︰其特點為︰
ヾ除展神經外，動眼、滑車神經核性麻痹均為雙側但不對稱。
ゝ多合並鄰近組織損害，如動眼神經核受損，合並內側縱束損害，出現兩側瞳孔擴大，眼肌麻痹和兩眼同向運動障礙。
ゞ動眼神經核的病變可選擇性損害個別眼肌功能，如內直肌、上直肌，而動眼神經支配的其他肌肉可不受影響。
核性眼肌麻痹常見于腦干的血管病、炎癥、腫瘤。
々雙側瞳孔縮小，對光反射消失，調節反射存在。受損時常累及面神經、三叉神經和內側縱束，同側的外展、
面和三叉神經麻痹和對側偏癱(交叉性癱瘓)。

3)核間性眼肌麻痹︰核間性眼肌麻痹是內側縱束損傷的結果。腦干的內側縱束對于眼球的水平同向運動，
是一重要的聯系通路，它連接一側眼球的外直肌(Ⅵ核)和另側眼球的內直肌(Ⅲ亞核)，使得眼球向同一方向轉動。
內側縱束被損(如多發性硬化)，眼球水平同向運動障礙，臨床表現為向一側注視時，一側眼球內收障礙，
對側眼球外展時出現單眼水平眼震，輻輳功能正常。因支配內聚的核上通路的位置較高，不被波及。

4)核上性眼肌麻痹︰產生兩眼同向偏斜，眼球水平性同向運動的皮質側視中樞在額中回後部，其一側的刺激性病灶引起
兩眼向對側偏斜；其破壞性病灶引起兩眼向病灶側偏斜。橋腦的側視中樞位于展神經附近，支配兩眼向同側的側視，
由對側皮質側視中樞的縴維支配，破壞性病灶引起眼球同向偏斜，注視健側上下肢，方向與皮質中樞相反。

上丘有破壞性病變引起兩眼向上同向運動不能，稱帕里諾(Parinaud)綜合征，因為上丘處有眼球向上同向運動的
皮質下中樞及其聯絡縴維，多見于中腦上端的病變引起，如松果體瘤。上丘的刺激性病灶出現可有動眼危象，
眼球發作性轉向上方，如腦炎後帕金森(Par。kinson)綜合征的特征表現，某些抗精神病藥物亦可引起核上性眼肌麻痹
一般有如下三個特點︰
ヾ無復視
ゝ雙眼同時受累
ゞ麻痹眼肌的反射性運動保存，而不能隨意將兩眼向一側肌旋轉。當該側突然出現響聲時，兩眼又可旋向該側，
因顳葉有縴維與Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經聯系之故。

(B)復視︰兩眼視一物體時產生兩個影像謂之復視。一般復視，常發生在眼外肌麻痹時。復視檢查對診斷眼外肌麻痹十分重要。
當某個眼外肌麻痹，眼球向某一方向的運動喪失或受限，並常伴斜視和復視。但在輕微的眼肌麻痹時，眼球活動障礙及斜視
可不易被發現，僅有復視，此時可作復視檢查，以假象和真象的位置來診斷是哪一個眼肌的麻痹。
復視的原理，兩眼成像不是同落在黃斑上。健眼將目的物映象投射到黃斑區，但病眼因眼肌運動受限，目的物映象落在
黃斑區外的視網膜上，不對稱的視網膜刺激在枕葉皮質上引起兩個影像的沖動。視網膜上每一點在視野中有上下左右關系
相交叉的對應點，黃斑區的視野中所形成的影像為真象，病眼視網膜某一點在視野中所形成的影像為假象，假象黯淡模糊不清楚，
在向麻痹肌方向收縮時出現復視，外圍的影像為假象。

(C)瞳孔︰觀察瞳孔變化，須注意瞳孔的大小、形狀、光反應及伴隨癥狀。瞳孔的大小是由動眼神經的副交感縴維(支配瞳孔括約肌，
使瞳孔縮小)和頸上交感神經節來的交感縴維(支配瞳孔擴大肌，使瞳孔散大)調節的，受損後分別引起瞳孔散大或瞳孔縮小。
在普通光線下瞳孔正常直徑為2．5∼4．5mm，小于2mm為瞳孔絕對縮小，大于6mm為瞳孔絕對散大。

1)瞳孔散大︰瞳孔散大可表現為一側性或雙側性。瞳孔散大可分麻痹性、痙攣性兩種。麻痹性瞳孔散大，緣于中腦上端縮孔核至
睫狀神經節之間病損，出現完全性瞳孔散大，如從睫狀神經節至眼球間損害，瞳孔散大可達極限，見于中樞感染，如腦炎、腦膜炎、
肉毒中毒、梅毒、破傷風等。痙攣性瞳孔散大，由交感神經通路受刺激所致，如頸部腫瘤、脊髓空洞癥、脊髓外傷等引起，
縱隔腫瘤、肺尖部病變、頸肋也常為病因。對于兩側瞳孔均散大，應明確屬生理性的還是病理性的。直徑在6mm以上，為病理性的。
如瞳孔在5mm左右，但散大呈持續性，也視為異常現象，如再伴有反射異常，肯定為病態。早期鉤回疝瞳孔散大而無眼外肌麻痹，
因為副交感縴維在動眼神經表面，最先受壓。

2)瞳孔縮小︰瞳孔縮小可為一側性或兩側性的，凡小于2mm，應視為病理性的。-麻痹性瞳孔縮小由于頸交感神經麻痹性病變引起，
表現為}Ior。ner氏綜合征，瞳孔縮小，眼裂變小，眼球內陷，見于頸髓空洞、Wallenberg綜合征、臂叢神經麻痹
(全部型或下部根型)。痙攣性瞳孔縮小，為動眼神經核的縮孑L核刺激癥狀，如橋腦出血、腫瘤、腦炎。
雙側瞳孔縮小多見腦干病變、廣泛大腦病變、第四腦室病變波及橋腦。

3)瞳孔光反射︰系光線刺激引起的縮瞳反射，傳導徑路，視網膜一視神經一中腦頂蓋前區一埃一魏核一動眼神經一睫狀神經節
一節後縴維一瞳孔括約肌，徑路上任何處損害均可引起光反射喪失和瞳孔散大。枕葉視中樞、視輻射、外側膝狀體損害引起的
中樞性失明，瞳孔與光反射不受影響。

4)調節反射︰為注視近物時引起的兩眼會聚(內直肌收縮)及瞳孔縮小的反應。其傳導徑路通過枕葉視中樞，
經視皮質至中腦的縴維分別與動眼神經埃一魏核及雙側內直肌核聯系。其縮瞳反應的喪失見于白喉(睫狀神經損傷)、
腦炎(中腦損傷)。會聚消失見于帕金森綜合征(肌強直)、中腦病變。縮瞳反應和會聚動作不一定同時被損害。
阿羅(Argyll—Robertson)瞳孔見于神經梅毒、糖尿病、腦炎、腦外傷、多發性硬化、乙醇腦病、脊髓空洞癥等，為光反射喪失，
調節反射存在，這是由于光反射徑路在中腦頂蓋前區受損。

5)艾迪(A dje)癥候群為強直性瞳孔，多見于成年女性，常為一側，瞳孔散大。直接和間接光反射缺失，但在暗處用強光持續刺激後
仍有緩慢的收縮反應；停止刺激後也是逐漸的擴大。調節反射在注視近物後不是即刻縮小，可能要有約5分鐘的潛伏期才出現。
可能比正常側還小，注視後瞳孔慢慢恢復，多伴有全身腱反射(如跟腱反射、膝反射)減弱或消失。