2017 COPD治療指引

▲最新版2017年COPD GOLD指引藥品治療建議。

2016/12/30 更新：D組的起始治療建議為＂合併LAMA與LABA＂，如果選擇單一成份做為起始治療，則建議單用LAMA，因此修改大圖。

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2016年還沒結束 (這篇是2016年底寫的)，2017年的指引早就發佈，說到肺阻塞 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 的治療，大多數專家還是參考美國NHLBI的GOLD黃金指引。

資料來源：GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.

COPD可分為慢性支氣管炎 (chronic bronchitis) 與肺氣腫 (emphysema)：

慢性支氣管炎＝連續兩年有持續超過三個月的慢性咳嗽，且已經排除其他慢性咳嗽的成因。

肺氣腫＝是與COPD有關的肺部結構性變化，例如小支氣管末端的永久性擴張，且沒有明顯的纖維化 (如果有，可能要想到肺纖維化)。
▲肺氣腫的病理特徵。

＂先正確評估急性惡化風險再決定藥品治療＂

根據GOLD指引，＂確定診斷＂＂評估氣流限制程度 (airflow limitation)＂與＂評估急性惡化風險＂是決定藥品治療前要做的三件事情。

使用支氣管擴張劑後的FEV1與FVC比值小於0.7，配合症狀、病史，用於確定COPD診斷。

編按：FEV1指的是用力吐氣第一秒時的容積 (volume)。

接著以FEV1預設值評估氣流限制程度，並將程度分為四級，分別是GOLD1到GOLD4。

最後，配合症狀嚴重度，決定急性惡化風險，並將病人分為A、B、C與D組。
▲GOLD建議的氣流限制分級及急性惡化風險評估。

CAT = COPD Assessment Tools，評估COPD病人的健康狀態。

mCRC = the Modified British Medical Research Council questionnaire，評估呼吸困難嚴重度。

在GOLD指引中，ABCD工具分類好後，可以根據這個分類決定起始用藥，例如：

A組：所有A組的COPD病人，都應該接受支氣管擴張劑治療，不論是短效或是長效的。

B組：以LABA或LAMA優先，如果症狀持續，可合併治療 (LABA + LAMA)。

C組：起始治療建議LAMA，急性惡化，優先考慮合併LAMA與LABA，其次考慮合併LABA + ICS。

D組：最複雜的一組，以合併LAMA與LABA優先，急性惡化，優先考慮合併LAMA與LABA，其次是LABA + ICS，接下來

使用LAMA + LABA，再有急性惡化：優先考慮合併三種治療，LAMA + LABA + ICS。

使用LABA + ICS，症狀持續：可考慮合併三種治療。

如果合併三種治療仍然未控制良好，GOLD建議三招：

第一招：加上Roflumilast，尤其是FEV1低於預期的50%與慢性支氣管炎為主的病人。

第二招：加上Azithromycin預防急性惡化，但要注意抗藥性的問題。

第三招：停止使用ICS，如果效果普普，又有肺炎 (pneumonia) 等風險，此時風險可能高於好處，建議停用。