肌筋膜注射

疼痛特別門診之肌筋膜注射

過去以來，肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )一直被稱為「美國仙丹」、或被摻入藥丸當成「某某特效藥」，以至於我們常在報章新聞上看到因為使用類固醇過量造成的併發症；正因為大眾傳播廣泛報導的結果，類固醇藥害造成的嚴重性漸漸深入民心，教育正確用藥觀念已，但是矯枉過正的結果，當現在的醫師告訴病人處方內將加上肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )時，病患和一旁的家屬幾乎馬上變臉，露出驚嚇的表情：「醫師啊！它不是會讓骨頭壞掉嗎？我能不能不要用？」面對今昔兩種迥然不同的態度，我們不禁要為肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )蒙上不白之冤來申訴，難道這些過去稱為「仙丹」的藥物，真的會如坊間的違藥、禁藥、甚至毒藥般，讓人避之唯恐不及嗎？以疼痛治療的領域而言，專科醫師除了使用非類固醇性消炎藥(NSAIDs)、類鴉片藥、及鎮痛輔助藥外，各種的痛點注射和神經阻斷術可說是疼痛科醫師最常應用的法寶.
肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )是什麼?它主要含有 2 % XYLOCAINE(局部麻醉藥)及副腎皮質素，它其實是存在人體內正常情況下的分泌的賀爾蒙，除了控制身體的養份如：葡萄糖、脂肪、蛋白質之代謝、電解質的平衡、影響免疫系統外，在特殊的情況下還會大量分泌，讓身體可以應付一些緊急的需要，所以又屬於「壓力性賀爾蒙」的一種。有穩定細胞膜，及阻止疼痛神經纖維(C和A delta神經)傳遞 [i]，及抑制前列腺素(prostaglandins)發炎物質生成的作用，因而具有消炎特性，可以減輕骨破壞性疼痛、及神經或脊髓受擠壓引起的疼痛；還能提高情緒、增加食慾；所以對軀體性疼痛或神經病變性痛也都有效。
但對於一般非癌症又有局部疼痛的病患，如果口服消炎止痛藥一段時間後的效果不彰，或使用劑量很大已經造成副作用時，如果疼痛的部位侷限一處，組織發炎也很明顯時，醫師會採用肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )注射方式，將藥直接打入局部的痛點、關節腔內、周邊或中樞神經附近，這樣一來，就可以最少的藥量，最短時間內，達到消炎、消腫、及安定神經的止痛目的，也不會有發生許多副作用的機會。這類的注射技術可適應相當多的病痛，但必須依據實際臨床的情況做最適當的判斷，以下僅就幾種肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )最常見的注射作簡單的介紹：對下背痛的病人，醫師常採用兩種特殊的注射術：分別是硬脊膜外注射(epidural injection)及脊柱小面關節注射(facet joint injection)，而且使用得當，往往有「藥到病除」、「一針見效」的神奇療效。以硬脊膜外注射而言，這類注射最常應用在一些長期的下背痛疾病,這些病人大多有脊髓神經壓迫的症狀(radiculopathy)，表現出長期背痛，單側或雙側下肢有麻痛或放電的感覺，在電腦斷層或核磁共振照射下可以見到有骨刺或椎間盤突出及壓迫的特徵。許多這類病患往往在歷經長時間的消炎止痛藥、復健、或推拿整脊治療後未能改善，被判定可能需要作脊椎手術。在給予硬脊膜外注射後，大多數都有背痛改善或明顯的下肢放電、麻痛減輕，雖然以電腦斷層追蹤往往沒有明顯椎間盤的改善，但是疼痛的減少顯示神經根發炎確有減輕，若反覆注射2-3次，疼痛改善會更加明顯，腰椎可以活動的範圍也加大，病患可以因此免除接受脊椎手術或大量止痛藥引起腸胃不適的困擾。一般認同可以改善的適應症，除了椎間盤突出或骨刺造成的神經根壓迫痛(radicular pain)外，還包括各種原因造成的放射狀疼痛(radiating pain)如：脊柱滑脫症、壓迫性骨折、轉移性腫瘤或脊柱手術後症候群等；其作用機轉，最有可能是扮演了抑制發炎反應的進行，使得受刺激的神經敏感性降低，而非針對被壓迫的神經病變作治療。因為注射時往往可以重複誘發病人平時相同的疼痛，而注射後立即檢查病人可以發現疼痛及脊椎活動範圍有立即的改善，所以運用肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )做小面關節神經阻斷或小面關節內注射，可以同時達到本病診斷及治療的目的，並可以作為未來是否需要作神經燒灼術的評估。與硬脊膜外注射類似的，小面神經阻斷或小面關節注射所能提供的是短期的止痛效果，長期止痛效果並不穩定，但因為這類注射的效果快速明顯，對於背痛嚴重，無法工作的病患可以提供一有效的治療選擇。有項回溯性的研究調查了99位做過小面關節注射(共119次注射)的病患，並發現其中反應極好的佔了17%(疼痛完全恢復超過三個月，並可以返回工作)，25%效果很好(疼痛改善超過70%，也可以返回工作)，9%普通(疼痛減輕約一半)，4%勉強，另44%沒有進步。另有一項研究顯示，臨床上診斷為腰椎小面關節痛的病人，以注射方式可以確認病因的比率為16至94 %。因此對一些長期背痛又不明原因的病患，此注射技術不失為一項最有力的檢查及治療工具。
其他關節部位注射(Intra-articular or Peri-articular Injection)關節內(或滑液腔內)注射是治療慢性青春期關節炎快速、有效、且極安全的治療方法，以放射線元素強化的核磁共振攝影評估治療結果顯示，兒童及成年人在注射13個月後關節腔內發炎及翳狀物減少，但軟骨及身長的成長並不受影響。此外許多的關節處的腱鞘、滑液囊、或關節內發炎如：肘關節內上髁炎、肩峰下肌腱炎、或薦髂關節炎的肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )也有不錯的效果。以下僅就疼痛科常做的這類注射簡介：
薦髂關節炎(Sacroiliaitis)：可因外傷或不當使用引起疼痛，最多的原因還是骨關節炎，也可能因類風濕性關節炎或外傷後關節炎造成。大多數病人會在薦髂部位疼痛及壓痛，有時放射至下背或下肢，但很少低於膝蓋；會因合併腰部及臀部肌肉緊張而使得彎腰或站立而更痛。因為一般X光的表現不明顯，所以以採用肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )不僅可以達到診斷目的，同時有治療的效果。
梨狀肌症候群(Piriformis syndrome)：這是指坐骨神經通過骨盆的坐骨大孔時，被橫斜而過的梨狀肌壓迫引起的疼痛。這類的疼痛包括下肢麻痛、感覺異常、有時合併無力，或有放電的感覺，簡直就是一般人所謂的「坐骨神經痛」，唯一的不同處在於本病不是因為「骨刺」，而是因為「肌肉」引起疼痛。大部分的病因是外傷(跌倒使臀部突然墜地)，也可能因過度使用臀部或下肢肌肉引起。由於是肌肉的病變，所以病人常照了許多腰椎的X光都沒有異常；如果不巧可以看到一些退化或骨刺，就可能被當成腰椎神經根病變治療而不得要領；事實上，有一些簡單的理學檢查，可以在門診就對此病作出診斷，並馬上以肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )，往往有很好的治療效果。
尖峰下肌腱炎(Subacromial tendinitis)：事實上，大部分的肌腱發炎並不需要肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )，只需要口服消炎止痛藥加上適當的休息就可以痊癒。但發生在肩膀處常見的一種肌腱疼痛，以肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )治療的有特別的好處：這指的是脊上肌在通過肩胛骨的尖峰(肩膀最高的地方)下面時，很容易發生因摩擦及缺血而造成肌腱炎，由於這條肌肉與其他幾條附近的肌肉負責了肩膀所有的運動，而肩膀又是人體活動範圍最大的一個關節，一旦肌肉發炎後沒有適當治療，有可能造成黏液囊炎、肌腱斷裂、最後肩關節功能喪失變成五十肩(或冰凍肩)。因為疼痛常常持續存在，會影響日常生活(如穿衣、取高處物品)，夜間會更痛而妨礙睡眠，若以尖峰下類固醇注射可以立即減輕大部分的疼痛及改善肩部運動範圍，同時也可以順便診斷附近組織受損的程度(是否有斷裂或沾黏)，若能合併復健更可以有事半功倍的效果。
肌痛點注射(Trigger point injection):肌痛點(或扳機點)注射是疼痛門診最常進行的一項侵入性治療，由於注射所花費的時間很短，步驟簡單，安全性高，效果又很明顯，所以疼痛科醫師經常在門診中就完成注射。一般而言，肌筋膜疼痛症(myofascial pain syndrome)是骨骼肌內一些細小區域(肌痛點)有微發炎，造成整條肌肉持續緊張、痙攣、及疼痛，所以肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )就可以達到很好的肌肉放鬆及止痛的療效。這除了考慮到肌痛點發生的病理機轉，很少是嚴重的發炎現象外，同時也是考慮到身體上的肌痛點常常不止一點，而且需要反覆注射多次。
結論:慢性疼痛是許多人常有的經驗：腰酸背痛、脖子酸痛、肩膀沉重、頭痛等，更是現代人共通的毛病。很明顯的，疼痛的原因相當的多，骨骼肌肉或關節的問題只是其中一部分的疼痛來源，有時候，我們更關心是，這個疼痛會不會與惡性腫瘤、內臟疾病、或是心理因素有關。所以，醫師在做肌筋膜痛點注射( Trigger Point Injection )前都必須先進行詳細的檢查和診斷，此外還會先了解病患是否有其他的疾病不適合進行注射。一般而言，合併給予適當的口服止痛藥物大多是必須的，注射後一至二小時注射部位會有酸痛麻痺現象;此乃局部麻醉藥效用, 請勿慌張,多熱敷症狀會消失